النوبات اللا صرعية النفسية Psychogenic Non-Epileptic Attacks
النوبات اللا صرعية Non-Epileptic Attacks معضلة تشخيصية وعيادية تواجه الطبيب العام وأخصائي الجملة العصبية والطبيب النفسي. تبدأ هذه المعضلة في الطب العام أولا ثم تنتقل إلى الطب العصبي وتنتظر في هذا الاختصاص لفترة تتراوح ما بين عدة أسابيع إلى عدة أعوام وليس من المبالغة القول بأن هناك من المرضى من يتم تشخيصهم بنوبات غير صرعية بعد عدة عقود من علاجهم بعقاقير مضادة للصرع.
تعريف المصطلحات
لابد من التركيز على تعريف الصرع كمدخل لمفهوم النوبات الغير صرعية.
الصرع هو اضطراب دماغ مزمن يتميز بنوبات متكررة بسبب التفريغ الكهربائي المفرط للخلايا العصبية. أما النوبة الصرعية فهي عرض ناتج من تفريغ مفرط وغير منتظم للنسيج العصبي.
التعريف الأول لم يتغير منذ ما يقارب 50 عاما. أما التعريف الثاني فعمره أكثر من 150 عاما.
تعريف الصرع يستند على تكرار الأعراض بصورة عرضية أولا ولكن لا بد من تفسيرها بسبب التفريغ الكهربائي الغير منتظم للنسيج العصبي. الحصول على هذا الدليل يعتمد على عاملين:
1- العامل العيادي وهو أن الأعراض لا يمكن تفسيرها إلا بالتفريغ المفرط والغير منتظم للنسيج.
2- فحوص مختبرية تثبت بدون شك بأن النوبة ناتجة من التفريغ المفرط للنسيج العصبي ويتم ذلك عن طريق ملاحظة رسم المخ الكهربائي أثناء النوبة. هذا الدليل يصعب الحصول عليه في الغالبية العظمى من المراجعين وبالتالي يعتمد الطبيب على رسم المخ الكهربائي ما بين النوبات. هذا الفحص يساعد على التشخيص ولكن لا يثبت ولا ينفي وجود الصرع بدون شك.
هذه العوامل أعلاه هي سبب صعوبة تشخيص الصرع أحيانا والإفراط في تشخيصه كذلك.
أما النوبات اللا صرعية فهي نوبات متكررة تشبه النوبات الصرعية ولكن لا تحدث بسب التفريغ المفرط للنسيج العصبي. يمكن تطبيق القواعد أعلاه لنصل إلى نفس الاستنتاج في صعوبة تشخيص الاضطراب وعدم تشخيصه في نفس الوقت.
هناك مصطلحات أخرى لوصف النوبات اللا الصرعية منها:
1 - نوبات انفصالية Dissociative وهو كثير الاستعمال في الطب النفسي لوجود مثل هذا المصطلح في المجلد العاشر لتصنيف الاضطرابات النفسية الصادر من الأمم المتحدة.
2 - نوبات هستيرية Hysterical ويستعمل كثيرا في الوسط الطبي والغير طبي ولكن لا يحبذ استعماله رسميا.
3 - نوبات كاذبة Pseudo seizures يكثر استعماله في الطب العصبي.
ولكن جميع هذه المصطلحات تركز على الجانب النفسي رغم وجود نوبات غير نفسية بسبب أمراض طبية متعددة واضطرابات فسيولوجية متعددة.
المخطط أدناه يوضح التصنيف الذي يجب العمل به دوما عند تشخيص الصرع
تصنيف النوبات الصرعية
هناك تصنيفان للصرع. الأول يتعلق بتصنيف النوبات الصرعية والثاني بتصنيف الاضطرابات الصرعية المختلفة وكل واحد منها اضطرابا عصبيا بحد ذاته أو متلازمة تتميز بعلامات وأعراض معينة. التصنيف الأول هو الكثير الاستعمال في الممارسة العملية ويتم تصنيف النوبات الصرعية إلى:
1 - نوبات متعممة.
2 - نوبات جزئية.
النوبات الجزئية يتم تقسيمها إلى:
1 - نوبات جزئية بسيطة (ن.ج.ب).
2 - نوبات جزئية معقدة (ن.ج.م).
هذا التصنيف لا يزال معمولا به منذ عام 1981. التمييز بين النوبات الجزئية البسيطة والمعقدة يعتمد على ضعف وعي الإنسان أو اختلاله أثناء النوبة المعقدة دون البسيطة رغم أن البعض يشك في أن وعي الإنسان يبقى طبيعيا للغاية أثناء النوبة البسيطة.
بعد ذلك يتم تصنيف النوبة المعقدة إلى نوبات معقدة مع سلوك أو حركات تلقائية أو أتوماتيكية أو بدونها. هذا المصطلح له موقعه الخاص في الطب النفسي والقضايا القانونية ويختلف عن هذه الظاهرة المعروفة في الصرع. السلوك التلقائي خلال أو بعد النوبات الصرعية غير منتظم ولا يطولأكثر من بضعة دقائق وخلاله لا يصعب ملاحظة اختلال وعي الإنسان ولا يكون موجها ضد البشر.
يمكن أن تتطور النوبات الصرعية من بسيطة إلى معقدة وإلى متعممة.
النوبات الصرعية العضلية الرمعية لا يصعب تشخيصها ولا تشكل تحديا في التشخيص الفارقي بين نوبات صرعية ونوبات لا صرعية. أما بقية النوبات فجميعا تدخل ضمن التشخيص الفارقي ويمكن ملاحظتها في النوبات الصرعية أو اللاصرعية.
في الوقت الذي يداهم التفريغ الغير منتظم جميع مناطق الدماغ في الصرع المتعمم نرى أعراض النوبات الجزئية تعتمد على منطقة الدماغ الذي يداهمها التفريغ الغير منتظم والمفرط للنسيج العصبي وبالتالي نلاحظ ما يلي:
1 - أعراض حركية.
2 - أعراض حسية.
3 - أعراض عاطفية.
4 - أعراض سلوكية.
النوبة بحد ذاتها تبدأ وانتهى خلال فترة زمنية قصيرة ولكنها قد تستمر لفترة تزيد على 20 دقيقة وهنا نسميها حالة صرعية مستمرة Status Epilepticus.
يمكن مشاهدة جميع أعراض الصرع أعلاه في النوبات اللاصرعية ومنها الحالة الصرعية المستمرة ومنهم من ينتهي في غرفة إنعاش طبية مركزة.
النوبات اللالصرعية النفسية Psychogenic Non-Epileptic Attacks
هناك عدة أنواع منها اختلاجات متعممة لا تختلف عما هو المألوف في الصرع وهي من أكثر أنواع النوبات اللاصرعية انتشاراً. ولكن هناك نوبات غير اختلاجيه بعضها تتميز بسقوط الفرد هاويا إلى الأرض بسرعة وغياب الوعي وبعضها بالغيبة فقط.
هناك نوبات حركية بؤرية لا تختلف تماما عن النوبات الصرعية الجزئية. يضاف إلى ذلك نوبات شخصانية تتميز بأعراض حسية أو عاطفية.
يتميز التاريخ الطبي لهذه النوبات بما يلي:
1 - تكرار النوبات العالي.
2 - عدم استجابة المريض للعلاج بصورة متناسقة.
3 - وصف النوبة غير مثالي للنوبة الصرعية.
4 - وضوح العوامل العاطفية.
5 - سلوك مرض غير طبيعي أو تمارض.
تتميز النوبات الصرعية الاختلاجية بوضوح المراحل فيها. تبدأ بفقدان الوعي ويتبع ذلك مرحلة تقلصية أو توترية قصيرة ومن ثم مرحلة رمعية ويتبعها النوم. هذه المراحل تتميز بارتباكها في النوبات اللا صرعية فقد تسبق المرحلة الرمعية المرحلة التوترية أو تلاحظ المرحلتين في آن واحد.
هناك أيضا حركة دفع منطقة الحوض3. هذه الحركة تكون أكثر وضوحا من خلف الحوض ويتم الدفع إلى الأمام. دفع منطقة الحوض ليس بغير المعروف أحياناً في الصرع العام ويحدث فيما يقارب 2-4% من المرضى على عكس النوبات اللا صرعية حيث يمكن ملاحظته فيما يقارب 17% من المرضى على أقل تقدير. تكمن مشكلة هذه الملاحظة العيادية بأنها تحدث بنفس النسبة الأخيرة في صرع نادر نسبيا مصدره الفص الجبهي وهذا ما يضاعف صعوبة التشخيص أحيانا.
تكثر ملاحظة حركة دفع الجسم كله أثناء النوبات اللاصرعية مقارنة بالنوبات الصرعية الحقيقية. أما حركة الرأس فهي من جانب إلى آخر أحيانا. ليس من غير المعروف استجابة المريض لكلام الآخرين حوله أثناء النوبة بزيادة الحركة.
ملاحظة تعليمية عض اللسان
هناك أيضا أعراض أخرى أكثر مشاهدة في الصرع الحقيقي مثل حدوثه أثناء النوم والتبول أثناء النوبة والنوم العميق بعدها.
تشخيص النوبات اللاصرعية
ليس من السهولة تشخيص النوبات الصرعية وفحص المريض يتطلب الحصول على تاريخ للحالة المرضية والفحص العيادي.
تاريخ الحالة المرضية لا يكتمل دون استجواب شاهد عيان للنوبات. إذا تطلب الأمر يفضل تسجيل فيلم للمريض أثناء النوبة ولكن بعد الحصول على موافقته التحريرية. أصبحت عملية التسجيل في متناول الجميع الآن بفضل الهواتف الجوالة.
فحص المريض وخاصة الجهاز العصبي في غاية الأهمية وإذا تطلب الأمر عمل فحوص طبية مختبرية.
لا بد من إرسال المريض إلى فحص التخطيط الكهربائي للمخ. وجود بؤرة للتفريغ الكهربائي يساعد على تأكيد وجود الصرع ولكن لا ينفي وجود نوبات لا صرعية وكذلك الأمر مع تخطيط كهربائي طبيعي فهو لا ينفي وجود الصرع ولا يؤكد تشخيص النوبات اللاصرعية.
بعد ذلك على الطبيب أن يقرر عمل فحص تصوير رنين مغناطيسي أو الاستغناء عنه كليا أو لفترة معينة. نتيجة هذا الفحص أيضا لا تنفي ولا تؤكد أحيانا وجود أو عدم وجود نوبات صرعية حالة حال نتيجة التخطيط الكهربائي للمخ.
الوسائل التي تساعد على تشخيص وجود نوبات لا صرعية أو صرعية هي:
1 - الحصول على تخطيطي كهربائي للمخ أثناء النوبة عن طريق فحص تخطيط كهربائي جوال لمدة تتراوح ما بين 24 إلى 72 ساعة. هذا الفحص لا يتحمله الكثير من المرضى وما يخيب آمال الطبيب عدم حصول نوبة أثناء الفحص.
2 - قياس تركيز هورمون البرولاكتين بعد 10 -20 دقيقة من النوبة. زيادة تركيز البرولاكتين 200% من التركيز الطبيعي للفرد يعني احتمال حصول نوبة صرعية. يحدث ذلك فيما لا يقل عن 60% من النوبات الصرعية التوترية الرمعية و46% من النوبات الصرعية الجزئية. من جراء ذلك يمكن القول بأن عدم ارتفاع البرولاكتين لا ينفي وجود الصرع. المشكلة الأخرى بأن هذا الفحص لا يميز بين نوبات الصرع ونوبات الغشي العصبي القلبي المنشأ2.
ملاحظة تعليمية: اضطراب الإشباع5
صرع الفص الجبهي
صرع الفص الجبهي هو من أكثر أنواع الصرع الجزئي انتشارا بعد صرع الفص الصدغي. يحتل الفص الجبهي ثلث مساحة المخ ومن جراء ذلك فإن أعراضه متعددة غير نموذجية ويتم تشخيصه خطأً بنوبات لا صرعية. الكثير من النوبات قصيرة المدة وتتناوب بسرعة على شكل مجموعات. الارتباك التابع للنوبة الصرعية قليل الملاحظة في هذا النوع من الصرع ومن جراء ذلك يشك البعض يأن النوبة غير صرعية. كذلك يصاحب النوبة في القليل من الحالات سلوكا يتم وصفه بسلوك جنسي وهذا بدوره يؤدي إلى الارتباك في التشخيص.
اضطرابات النوم
هناك العديد من اضطرابات النوم الحميدة التي تشبه النوبات اللا صرعية مثل نوبات الرعب والسير خلال النوم. هذه الاضطرابات تحتاج إلى تاريخ وفحص طبي دقيق والغالبية العظمى منها حميدة المسار على المدى القريب والبعيد.
نوبات الإغماء
هناك أسباب متعددة للإغماء منها نفسية وعصبية وقلبية وغيرها. يحدث الإغماء أحيانا من جراء الإرهاق النفسي والجسدي ومساره حميد في الغالبية ونادرا ما يتطلب فحوصات طبية. لكن هناك مجموعة من المرضى يشكون من الإغماء المتكرر والذي يتميز بسقوط الفرد فجأة وبدون سابق إنذار إلى الأرض. تسبب هذه النوبات أحيانا جرحا في الرأس أو صدمة دماغية، وأسبابها تبقى مجهولة فيما لا يقل عن 30% من المرضى. من جراء ذلك يستعمل مصطلح نوبات السقوط Falling Seizures في وصف هذه المجموعة ومن الجائز تسميتها بالنوبات السقوطية.
نوبات الصرع المتعمم من الونائية والتوترية قد تتميز فقط بالهبوط السريع والبعض منها نوبات صرعية جزئية تتطور إلى متعممة وبسرعة. هذه النوبات لا يصعب تشخيصها وتستجيب للعلاج وليس من الأنصاف القول بأنها معضلة تشخيصية لو تم اتخاذ الخطوات العيادية في تشخيص وعلاج الصرع.
أما المجموعة المجهولة السبب من حالات السقوط فيتم تشخيصها جزافا بالصرع ويتم وصف عقاقير مضادة للصرع إصابتهم بالصرع الحقيقي الذي لم يتم العثور عليه قلما تساعد في توقف النوبات.
نقاش عام وصياغة الحالات وعلاجها
النوبات اللاصرعية النفسية اضطراب بحد ذاته في الممارسة العيادية1. يمر المصاب بهذا الاضطراب على الطب العام وطب الجملة العصبية أكثر بكثير من مروره على الطب النفسي. تشخيص الاضطراب ليس بالأمر اليسير وما لا يقل عن 20% من المراجعين لمركز يعني بالصرع يعانون من هذا الاضطراب والكثير منهم يستعمل عقاقير مضادة للصرع.
تشخيص الصرع في هؤلاء المرضى لا يعكس عدم كفاءة الطبيب أو الفريق الطبي وإنما طبيعة الممارسة الطبية هذه الأيام والتي تميل إلى تفادي المخاطر Risk Aversion. نوبة صرعية واحدة تكفي لقتل الإنسان بصورة مباشرة وغير مباشرة وهذه الحقيقة تشغل بال كل طبيب في تشخيص وعلاج الصرع. ولكن تشخيص الصرع له عواقبه المتعددة ومتى ما بدأ الإنسان باستعمال عقار مضاد للصرع فليس من السهولة سحبه من قبل الطبيب نفسه أو أي طبيب آخر توصل إلى تشخيص نوبات لا صرعية نفسية والبعض منهم يلتزم الحياد ويخبر المريض بأنه مصاب باضطراب الصرع واضطراب نوبات لا صرعية نفسية. رغم أن هذه الظاهرة ليست بغير المعروفة في الممارسة الطبية ولكن شيوعها هو تفادي المخاطر. الحقيقة هي أن الغالبية العظمى من المرضى يعانون من نوبات صرعية أو نوبات لا صرعية نفسية.
عوامل اجتماعية
لا يختلف المريض المصاب بنوبات لا صرعية نفسية عن غيره من المراجعين لمراكز علاج الصرع من زاوية الانحدار الطبقي الاجتماعي والتعليم والعمل. النوبات التوترية الرمعية اللاصرعية أكثر شيوعا في الإناث في الممارسة العملية وتبدأ في منتصف عمر المراهقة. قلما تشاهد هذه النوبات بعد العقد الثالث من العمر ولكن هناك من الحالات التي تصل إلى المراكز الطبية في عمر متأخر. كذلك تفسر ملاحظة شيوع الاضطراب عند الإناث كثرة استعمال مصطلح النوبات الهستيرية في الممارسة العملية ومن قبل الجمهور عامة.
عوامل نفسية ديناميكية
مقارنة مرضى اضطراب النوبات اللا صرعية بالمرضى المراجعين لعيادات الصحة النفسية4 ودراسة دفاعاتهم النفسية اللاشعورية تكشف على أن المجموعة الأخيرة تسرف في التوجه نحو الذات والشعور بالذنب وتحقير النفس وغير ذلك وهذا ما نسميه الانعطاف نحو الذات (Turning Against Self (TAS. أما مجموعة النوبات اللاصرعية التوترية الرمعية فتميل إلى الإسراف في استعمال دفاعات نفسية غير شعورية مثل إنكار الحقيقة وتحويرها وهذه المجموعة يطلق عليها مصطلح الدفاعات النفسية الانعكاسية Reversal.
ليس من غير المعروف ملاحظة نوبات لا صرعية نفسية في بعض ضحايا الاعتداء الجنسي في الطفولة6 وبعد البلوغ. هذه الملاحظة شجعت الكثير من العاملين في المراكز الصحية بربط هذا الاضطراب بالاعتداء الجنسي الذي لم تكشف عنه المريضة أو تم كبته بإحكام. يتحمس بعض العاملين للحديث مع المريض والتركيز على السلوك الجنسي وذكريات الطفولة وبالتالي قد ينتج هذا التواصل ذكريات مزيفة لا تنفع المريض وتؤدي إلى تقمص دور الضحية وتضاعف من ممارسة سلوك مرضي لا يساعدها على الانتقال إلى مرحلة متطورة في الحياة تحتاج إلى استعمال دفاعات نفسية غير شعورية ناضجة.
رغم أن تاريخ اعتداء جنسي سابق في الطفولة أو بعد البلوغ أكثر ملاحظة في مرضى النوبات اللاصرعية النفسية مقارنة ببقية المراجعين للمراكز النفسية ولكن هذه الزيادة لا تصل إلى مستوى الدلالة الإحصائية. ما لاحظه كاتب السطور بأن تاريخ اعتداء جنسي بعد البلوغ (وليس في الطفولة) لم يتم الكشف عنه أكثر ملاحظة في المصابين بنوبات سقوطية Falling Seizures مقارنة ببقية مرضى النوبات اللاصرعية.
ملاحظة تعليمية: العلاقة بين الصرع ونوبات لا صرعية
البعد السلوكي
هناك ملاحظة عيادية كثيرة الاستعمال وهي أن المريض يتعلم سلوك الصرع بعد مشاهدة مريض آخر أو إصابة أحد أفراد العائلة بالصرع. ولكن الحقيقة هي أن وجود تاريخ للصرع في العائلة يزيد من احتمال وجود الصرع الحقيقي وبالتالي يجب توخي الحذر من الإسراف في استعمال هذا التفسير.
ليس من الصعوبة اكتشاف كسب العطف والحنان وجذب انتباه الآخرين ولكن السلوك المرضي يؤدي كذلك إلى نفور الآخرين وبالتالي يجب الابتعاد عن صياغة النوبات اللاصرعية مع استعمال هذا النموذج.
الأمراض الطبية والنفسية المزمنة تصبح أحيانا جزء من هوية الفرد ويعرف نفسه ويعرفه الآخرين بها. كذلك الحال مع الصرع فهو اضطراب عضوي مزمن يكاد يكون جزء من هوية الإنسان. المريض المصاب بنوبات لا صرعية يحمل هو كذلك هوية الصرع خاصة إذا تم وصف عقار مضاد للصرع لعلاجه وعلى ضوء ذلك فإن تغيير التشخيص بعد عدة سنوات لا يرحب به المريض دوما وبل يعترض عليه.
البعد الطبي
يراجع المصاب بالنوبات اللاصرعية قسم الطب العصبي أو مراكز الصرع وإرساله تجاه الطب النفسي لا يستسيغه المريض. ما لا يقل عن 70% من المرضى لا يشكون من أعراض نفسية أخرى4 مثل الاكتئاب والقلق. رغم أن التشخيص الطب النفسي للنوبات اللاصرعية هو الاختلاج الانفصالي Dissociative Convulsions ولكن استعماله لا قيمة علاجية له بل ولا حتى تشخيصية.
الأعراض الانفصالية الأخرى مثل اختلال الأنية وفقدان الذاكرة لا تختلف في انتشارها في هؤلاء المرضى مقارنة ببقية المراجعين لمراكز الصحة النفسية والطب النفسي يعني بعلاج الاضطراب النفسي المصاحب لأعراض الانفصال دون العملية الانفصالية Dissociative Process بحد ذاتها. موقع الانفصال في الطب النفسي هذه الأيام لا يختلف كثيرا عن موقع الهستيريا وتم تبديل مصطلح بآخر والبعض يضعه ضمن قائمة الدفاعات النفسية اللاشعورية والبعض الآخر ينظر إليه كعملية نفسية بحد ذاتها وليس بالضرورة عملية لا شعورية.
اضطراب الكرب التالي للرضخ (أ.ك.ت.ر) يصاحب ضحايا الاعتداء الجنسي ويتطلب رعاية منتظمة من قبل فريق طبي لديه الخبرة في علاج هذا الاضطراب. علامات وأعراض اضطراب الشخصية الحدية كثيرة الملاحظة في مستشيرين الطب النفسي وكذلك في المرضى المصابين بنوبات لا صرعية. هذه الصفات تكون أكثر ملاحظة في مجموعة صغيرة تتميز بافتعال النوبات الصرعية تلقائيا أو عن طريق استعمال عقاقير معينة مثل الأنسولين. يمكن تصنيف هذه المجموعة بالاضطراب المصطنع وليس من السهولة اكتشاف الطرق السرية التي تستعمل.
تشخيص اضطراب النوبات اللاصرعية يتطلب التشاور السليم مع المريض عن الاضطراب. سحب العقاقير المضادة للصرع عملية بطيئة لا تخلو من المخاطر وعدم تعاون المريض. إن كان هناك اضطرابا نفسيا آخر فيجب علاجه ولكن علاج اضطراب النوبات اللا صرعية هو علاج كلامي من قبل معالج له الخبرة في هذا الحقل. هناك من يحتاج علاجا عائليا أو معرفيا سلوكيا أو جمعيا ولا توجد وصفة علاجية خاصة لجميع المرضى.
المصادر
1- Benbadis S, HausrrW(2000). An estimate of the prevalence of psychogenic non-epileptic seizures. Seizure 9(4): 280-281.
2- Chen D, So Y, Fisher R(2005). Use of Serum Prolactin in diagnosing epileptic seizures. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 65(5): 668-675.
3- Geyer J, Payne T, Drury I (2000). The value of pelvic thrusting in the diagnosis of seizures and pseudoseizures. Neurology 54(1): 227.
4- Jawad S, Jamil N, Clarke E, Lewis A, Whitecross S, RichensA(1995). Psychiatric Morbidity and psychodynamics of patients with convulsive pseudoseizures. Seizure 4: 201-206.
5- Nechay A, Ross L, Stephenson J, Regan M(2004). Gratification Disorder(“infantile masturbation”): a review. Arch Dis Child 89: 225 -226.
6- SlavenyP(1994). Pseudoseizures, sexual abuse, and hermeneutic reasoning. Comprehensive Psychiatry 35(6): 471-477.
0 comments: